+7(499)-938-42-58 Москва
+7(800)-333-37-98 Горячая линия

Порядок ведения мед документации в поликлинике

Содержание

Нормативно-правовые документы медицинской организации

Порядок ведения мед документации в поликлинике

В своей работе каждое медицинское учреждение руководствуется различными документами.

Организация системы документооборота, унифицированные формы документации, нормативно-правовое регулирование в здравоохранении упоминаются в Федеральном законе № 323 «Об основах охраны здоровья граждан».

При оказании медпомощи учитываются и другие многочисленные документы, регламентирующие деятельность медицинской организации:

  • Закон об обязательном медстраховании
  • Закон о защите прав потребителей
  • Постановление о программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медпомощи на соответствующий год
  • Правила предоставления клиниками медицинских услуг на платной основе
  • Порядок и стандарты медицинской помощи
  • Санитарные требования к медицинским учреждениям
  • Политика информационной безопасности и др.

Кроме того, неотъемлемой частью лечебно-диагностического процесса являются документы медицинской организации, в них отражены правовые отношения между пациентом и учреждением, между клиникой и страховой компанией.

Контроль объема, срока и качества предоставленной по ОМС помощи осуществляется на основе документальных доказательств, расчет за полученные услуги также происходит на основании медицинских документов.

В ходе судебных процессов документация, оформленная надлежащим образом, является весомым аргументом, на ее основе проводится медицинская экспертиза.

На каждое учреждение возложена ответственность за надлежащее оформление, ведение, систематизацию всех документов, а также своевременное предоставление отчетности по формам в объеме и в сроки, установленные уполномоченными органами исполнительной власти: Росстатом, Минздравом.

Нормативные документы медицинской организации

На данный момент нет единого нормативно-правового документа, определяющего перечень и виды документации, но можно выделить:

  • Учетную медицинскую документацию (медкарта, индивидуальная карта беременной/роженицы, выписка из медкарты, заключения, справки, дневник работы врача) — это первичная документация, в которой отражаются состояние пациента, назначения во время пребывания его в медучреждении. В зависимости от клиники, это могут быть документы, которые ведутся в стационарах, поликлиниках, в учреждениях судебно-медицинской экспертизы и др. Подобные нормативные документы медицинской организации, удостоверяющие факты, нередко имеют значение с юридической точки зрения.
  • Отчетную меддокументацию — перечень документов определенной формы, в которых содержится информация о деятельности учреждения, о заболеваниях и др., которую следует предоставить в органы исполнительной власти в конкретные сроки. Формы отчетности, характер сведений (например, о дозах облучения при рентгенобследованиях), сроки, порядок заполнения утверждается Росстатом, для ведомственных учреждений могут понадобиться дополнительные формы отчетности, утверждаемые органами власти.

Формы меддокументации утверждаются на основании Приказа Минздрава № 834н «Об утверждении унифицированных форм документов, используемых в медорганизациях, оказывающих помощь амбулаторно, и порядков их заполнения».

Впрочем, некоторые формы регламентируются также другими правовыми актами. Правила оформления документов устанавливаются для каждого вида отдельно, так как единого нормативного акта, касающегося оформления, нет.

Организация работы с медицинскими документами

Каждое медучреждение должно обеспечить сбор, учет и хранение документации, однако единого порядка хранения пока нет, существующий Приказ Минздрава № 1030 носит лишь рекомендательный характер. Но при организации работы с медицинскими документами необходимо учитывать, в частности:

  • Закон №323 — в нем указаны требования к обязательности учета, хранения документов и оформления бланков строгой отчетности. При хранении учетной документации также следует учитывать правила ее выдачи пациенту или его представителю, основания и порядок выдачи документов (их копий или выписки из них) устанавливаются уполномоченным органом исполнительной власти.
  • ФЗ №184 — касается регулирования электронных систем документооборота в техническом плане.

Кроме того, медучреждение должно обеспечить сохранность архивных документов в течение установленного законом срока, общие требования определены ФЗ № 125 «Об архивном деле», а также отдельными нормативными актами.

Ответственность за ненадлежащее ведение документации

Ненадлежащее ведение документов не только может лишить медучреждение возможности доказать свою правоту в различных спорных ситуациях, в некоторых случаях наступает административная или уголовная ответственность.

  • Несоблюдение правил учета, хранения, использования архивов влечет административную ответственность по ст. 13.20 КоАП.
  • Внесение в документы неправдивых сведений в корыстных целях, сокрытие, повреждение или уничтожение документации является основанием для возбуждения уголовного дела.

Нормативно-правовые документы медицинской организации весьма многочисленны, чтобы в них свободно ориентироваться, следует досконально разбираться в существующих предписаниях. Но можно обратиться к специалистам.

Опытные юристы нашей компании помогут с организацией документооборота, а также устранят возможные недочеты и ошибки в уже существующей системе.

Наши эксперты окажут любую поддержку, обеспечив грамотную работу вашей организации в правовом поле.

Источник: https://www.ligamedprava.ru/publikatsii/normativnopravovye-dokumenty-meditsinskoy-organizatsii/

Утвержденная медицинская документация в РФ; приказ 834н 2014 г,; формы медицинской документации РФ

Порядок ведения мед документации в поликлинике

Несмотря на то, что в послесоветском пространстве количество клиник, работающих на коммерческой основе, значительно выросло, реакция законодательства оказалась небыстрой. Специальные формы медицинской документации приняты не были, что приводило в замешательство и сотрудников клиники, и юристов. Ситуация стала меняться только в начале 2000-ых годов.

Утвержденная медицинская документация: историческая справка

Еще в 1980 году был выпущен значимый документ – приказ Минздрава СССР № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».

Позже в дополнение к нему вышла «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 года № 1030».

Перечисленные выше бумаги, касающиеся медицинской документации, перестали действовать в результате выхода нового приказа Минздрава СССР № 7501.

Никакой альтернативы не предложено, поэтому медицинские работники не отказались от использования в своей работе известной и распространенной прежде медицинской документации, к которой причисляется и форма № 025/ у-87 (медицинская карта амбулаторного больного), утвержденная в 1987 году приказом Минздрава СССР №1338.

Продолжая обзор существующей для функционирования клиники медицинской документации, отметим, что обратить внимание нужно не только на приказы Минздрава, но и на Федеральные законы, в частности на ФЗ 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», принятый 17 июля 1999 года. Он дает возможность некоторым группам лиц воспользоваться социальными услугами, среди которых есть и бесплатное оказание медицинских услуг.

Эта бумага претерпела существенные изменения в 2004 году, после выхода приказа Минздравсоцразвития № 255. Особенно важным было введение нового образца медицинской карты амбулаторного больного (№ 025/ у-04), а также включение в него правил, позволяющих правильно заполнять следующие формы медицинской документации:

Утвержденной медицинской документацией, помимо прочего, является «Талон амбулаторного пациента» (№ 025–12/у) – документ, который используется пациентом для назначения времени визита к интересующему его специалисту, и «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (№ 030/у-04). Вторая нужна уже во время этого визита, для фиксации вывода о сущности заболевания, о состоянии посетителя, а также о предстоящем лечении.

Все перечисленные выше формы медицинской документации, утвержденные в 2004 году, касались исключительно государственных больниц, действие документа не распространялось на коммерческие больницы.

Уже через три года ситуация вновь изменилась. После выхода постановления Правительства РФ № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», при предоставлении медицинских услуг любой компании стало необходимо вести медицинскую документацию – для регистрации ее деятельности и последующего отчета о ней.

Топ-5 важных статей для директора клиники

Ввиду отсутствия специализированной формы медицинской документации в РФ, коммерческие больницы не стали отказываться от применения формы № 025/ у-87, помимо нее ввели и форму № 025/ у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного». Но они не вполне соответствовали особенностям предоставления платных медицинских услуг.

Нехватка необходимых форм утвержденной первичной медицинской документации в РФ отрицательно сказывалась как на работе самих клиник, так и на работе государственных органов, осуществляющих правосудие. Если при разрешении конфликтной ситуации дело доходило до суда, посетитель обвинял клинику в том, что в ней неправильно ведется документация, то вопрос мог решиться по-разному.

Иногда суд приходил к выводу, что в коммерческом медицинском учреждении должна применяться одна из существующих форм: № 025/ у-87 или № 025/ у-04.

Бывало, что суд вставал на сторону клиники и подчеркивал, что нет предписаний, обязывающих ее вести медицинскую документацию по какой-то конкретной, утвержденной форме.

Ни одна из существующих форм не разработана специально для таких учреждений, они имеют право не применять формы государственных больниц.

Очередное новое решение по утверждению медицинской документации было принято 30 ноября 2009 года – Минздравсоцразвития России выпустил письмо, в котором говорилось о легитимности приказа Минздрава СССР № 1030. В документе отмечалось, что ввиду отсутствия новых утвержденных форм медицинской документации, следует применять старые. Сообщалось, что федеральное министерство уже начало разработку современных форм.

Несмотря на то, что ответ от министерства был получен, существующих проблем он, к сожалению, не решил. Кроме того, письмо не является официальным документом, устанавливающим какие-либо нормы.

Затем, в 2011 году после выхода Закона об охране здоровья, потребовалось вести медицинскую документацию «в установленном порядке». Ожидалось, что ФОИВ наведет, наконец, порядок в существующих бумагах, сделает единую форму, обращая внимание на то, что некоторые клиники уже ведут учет электронно. Но новая утвержденная медицинская документация появилась нескоро.

Лишь в конце 2014 года вышел долгожданный приказ № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». А начал функционировать он только в марте будущего года.

Но и эта бумага лишь давала рекомендацию «федеральным государственным бюджетным и казенным учреждениям, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации» по ведению учета и составлению отчетов с помощью единых форм.

Возможно, вам будет интересно

Интерпретация приказа №834н для работы в частных клиниках

Относится ли приказ № 834н 2014г. к платным больницам? Опираясь на текст только этой бумаги, можно смело отвечать положительно. При этом нельзя забывать, что интересующий нас текст существует в контексте других законодательных актов, среди которых, например, Закон об охране здоровья. Попытаемся ответить на этот вопрос, учитывая контекст.

Закон об охране здоровья требует от клиник оказания медицинских услуг с опорой на официальные документы, диктующие соответствующие нормы и правила. Приказ № 834н 2014г. как раз относится к таковым, он был разработан ФОИВ, таким образом, бумага оказывает прямое воздействие не только на государственные больницы, но и на платные медицинские организации.

Теоретически становится понятно, как функционирует приказ № 834н, но не менее важно понять, как дела обстоят на практике. Лучше всего анализировать практическую сторону вопроса по результатам работы государственных органов, осуществляющих правосудие. Они в последнее время доказывают, что действие приказа №834н 2014г. распространяется, среди прочих, и на частные клиники.

Для иллюстрации, обратимся к реальным делам, рассмотренным в последнее время. Например, в 2015 году Воронежский АС привлек одну из частных клиник к юридической ответственности, признав ее действия административным правонарушением.

К медицинскому учреждению были применены штрафные санкции. Объясняя свое заключение, государственный орган, осуществляющий правосудие опирается на приказ 834н, требуя применять в работе, а конкретно в процессе заполнения медицинской карты больного, форму № 025/у.

Материалы этого дела (№ А14-7955/2015) есть в открытом доступе.

Еще одно дело (№ А06-3860/2015), на этот раз Астраханского АС, было решено подобным образом, то есть не в пользу медицинского центра.

Государственный орган посчитал административным правонарушением тот факт, что не все поля в медицинских картах больных содержали записи, требующиеся по приказу №834н 2014г.

В качестве уточнения даже приводятся конкретные номера карт больных, которые не соответствовали указанным требованиям.

В других областях России практика также подтверждает необходимость следования приказу №834н. Деятельность АС Свердловской области не стала исключением.

Правонарушением вновь было признано не полное заполнение медицинских карт больных в одной из частных клиник города (дело № А60-20641/2015).

А именно, в документах не была предложена программа дальнейшего лечения пациента, не учитывались болезни, сопровождающие течение той, с жалобой на которую обратился клиент.

Можно сделать вывод о необходимости следования приказу №834н 2014г. Сотрудники, ответственные за ведение медицинской документации в любой, в том числе коммерческой, клинике должны следовать указаниям этого документа.

Источник: https://www.dirklinik.ru/article/110-vedenie-meditsinskoy-dokumentatsii-v-chastnoy-klinike

Ведение медицинской документации

Порядок ведения мед документации в поликлинике

Любое медицинское учреждение ежедневно сталкивается с огромной ответственностью — от действий сотрудников (не только врачей) зависит здоровье, а нередко и жизнь пациентов.

Поэтому в поликлинике, госпитале, государственных и частных больницах необходимо обеспечивать стопроцентный порядок в документации.

Ее оформление, ведение, систематизация, хранение — специфическая и непростая задача, так как в большинстве случаев она служит средством доказательства проведения лечебных, диагностических и прочих профильных процедур.

Медицинские документы служат инструментом контроля качества оказываемых услуг (например, со стороны страховых компаний), подтверждают факт оказания помощи и раскрывают ее суть.

Относиться легкомысленно к ней нельзя. Порядок ведения медицинской документации регламентирован на государственном уровне, но единого правового акта для этого нет.

В работе следует руководствоваться законами, в частности:

  • №323-ФЗ от 21.11.2001 — в нем указаны основы охраны здоровья, в том числе требования к обязательности ведения учета, хранения документации и оформления бланков строгой отчетности;
  • №184-ФЗ — он касается технического регулирования электронных систем документооборота, на которые переходят структуры здравоохранения;
  • №125-ФЗ — в нем сформулированы правила комплектования, учета хранения документации в архиве.

Также работникам, которым поручено ведение учетной медицинской документации, следует руководствоваться Национальными стандартами (ГОСТ Р 52636-2006 и прочими) и Приказами Минздрава РФ. За несоблюдение требований законодательства ответственным лицам и организациям грозят существенные санкции. Предусмотрена даже уголовная ответственность за нарушения правил хранения, повреждение бумаг, служебный подлог и фальсификацию. Неправильное, неполное, ненадлежащее ведение документации может лишить организацию возможности доказать свою правоту при судебных процессах.

ПРАВОВЫЕ ГАРАНТИИ МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ

Основные типы документов в медучреждении

Оформление и ведение утвержденной медицинской документации также регламентировано нормой №323-ФЗ, но единого «жесткого» порядка для него нет. Однако существуют определенные правила, которых необходимо придерживаться. Так, первичными документами для любого, государственного или частного, медучреждения выступают:

  • Медицинская карта по разным формам (003/у для стационара, 025/у-87 для амбулаторного лечения, 043/у для стоматологии): ее оформляют всем больным при поступлении в стационары, и это основной документ для всех профильных организаций — диспансеров, клиник, санаториев и так далее.
  • История родов (для родильных домов), индивидуальные карты беременных.
  • Специфические формы медкарт — к примеру, для туберкулезных больных.

АТТЕСТАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ

Для оформления медкарт сотрудники берут у пациента паспортные данные, которые вносят на титульный лист. Это основной документ, в котором зафиксированы все данные больного, характеризующие его и его состояние. Карты хранятся в регистратуре и группируются, как правило, по участковому принципу.

Среди других ключевых документов, которые предусматривают правила ведения медицинской документации, выделяют:

  • талоны для учета пациентов в поликлиниках;
  • контрольные карты для диспансерного наблюдения;
  • формы 086/у, которые нужны взрослым и детям при оформлении на работу, учебу и многие другие.

Типовые формы содержатся в Альбоме, который выпустило и утвердило Министерство Здравоохранения РФ. Образцы из него используют, осуществляя ведение учетно-отчетной медицинской документации, ее стандартизацию, хранение и контроль.

В целом учет в поликлинике ведется по сведениям о пациентах (паспортные данные, адрес, место работы), применяемых методах диагностирования и лечения, оборудовании.

Также в документах зафиксирована информация об оргструктуре учреждения, ее бухгалтерии и хозяйственной части.

Требования к ведению медицинской документации

Правила ведения медицинской документации поликлиники, больницы или любого иного профильного учреждения предусматривают, что нормы по ее хранению должны быть зафиксированы приказами по каждому учреждению.

Пациентам ее выдают по письменному заявлению, а третьи лица, в соответствии с правилами врачебной тайны, имеют к ней доступ только с их согласия. Документы могут запрашивать судебные, следственные и правоохранительные органы, страховые компании.

Сроки их хранения разнятся — от 3 лет (для планов, внутренней переписки) до 50 (например, для журналов учета рожениц) в зависимости от формы.

Каждый документ на больного должен:

  • быть своевременно заполнен, читабелен;
  • отражать все сведения о состоянии пациента и результатах лечения;
  • содержать понятную больному терминологию, если это возможно;
  • обеспечивать защиту медперсонала в случае необоснованных исков или жалоб;
  • заполняться без сокращений;
  • содержать даты, подписи под сделанными дополнительно исправлениями и записями и так далее.

При ликвидации все бланки передаются муниципальным архивам. Также существуют нормы относительно электронных систем ведения медицинской документации, однако правовые акты для нее пока разработаны в недостаточном объеме. В целом можно сказать, что каждое профильное учреждение должно самостоятельно формировать конкретные правила, ориентируясь на существующие законодательные акты.

Помочь с организацией документооборота и устранить недочеты и ошибки в существующей системе готова компания «РосКо». Эксперты компании окажут всю поддержку и обеспечат работу медицинского учреждения в правовом поле.

Источник: https://rosco.su/press/vedenie_meditsinskoy_dokumentatsii/

Ведение медицинской учетно-отчетной документации: правила и требования

Порядок ведения мед документации в поликлинике

Ведение медицинской учетно-отчетной документации сегодня является неотъемлемым элементом деятельности работника здравоохранения. Во многих учреждениях созданы специальные архивы для бумаг разного рода. Далее рассмотрим порядок ведения медицинской документации.

Общие сведения

Под медицинской документацией следует понимать систему бланков установленного образца. Они предназначаются для регистрации результатов диагностических, терапевтических, санитарно-гигиенических, профилактических и прочих мероприятий. Медицинская документация используется также при анализе и обобщении сведений.

Форма

Принятый на федеральном уровне Приказ “О ведении медицинской документации” предусматривает особые нормы для бланков, используемых в учреждениях здравоохранения. Большая часть данных фиксируется в разных документах.

Например, это может быть история болезни, результат исследования, рецепт, направление на диагностику или терапию и так далее. Ведение медицинской учетно-отчетной документации предполагает заполнение тех или иных разделов, составление таблиц, схем и прочего.

Специалисты должны уметь заполнять предусмотренные стандартные бланки.

Основные данные

Ведение медицинской учетно-отчетной документации осуществляется с целью сбора и последующего обобщения таких сведений, как:

  • Паспортно-демографическая информация. К ней относят данные о Ф.И.О. пациента, годе и месте его рождения, родственниках, специфике деятельности.
  • Сведения о функции и структуре медучреждений. Они отражают специфику деятельности той или иной организации. Например, это могут быть данные о возможности проведения в конкретном учреждении инструментальной или лабораторной диагностики.
  • Статистически-управленческая информация. Она составляет основу для последующих подсчетов государственной медстатистики, а также параметров, характеризующих деятельность врачей, отделений и учреждений в целом. К таким данным относят, например, точность постановки диагноза в соответствии с классификатором ВОЗ, длительность пребывания пациента на лечении, уровня восстановления работоспособности больного и так далее.
  • Плановые показатели. К ним относят сведения о бухгалтерской и хозяйственной деятельности учреждений.

Во всех однотипных учреждениях осуществляется ведение первичной медицинской документации, установленной перечнем, в котором указаны вид документа (бланк, журнал и т. д.), формат и сроки его хранения. Образцы учетных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, утвержденном Минздравом.

Существуют определенные правила ведения первичной медицинской документации. Они предусматривают унификацию бумаг. Существующие формы ведения медицинской документации позволяют существенно облегчить обработку сведений.

Утвержденные Минздравом стандартные бланки приспособлены для механизированного анализа с использованием ЭВМ.

Заполненные в соответствии со стандартами бланки отражают объем и характер деятельности учреждений. Ведение медицинской документации в поликлинике, например, необходимо для дальнейшего планирования мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья и оказание помощи гражданам.

Кроме того, обеспечивается поступление статистической информации в органы управления здравоохранением на различных уровнях. Соблюдая правила ведения первичной медицинской документации, специалисты способствуют формированию адекватной оценки эффективности деятельности учреждений в целом.

Основные стандарты по заполнению

Среди важнейших требований, которые предъявляются к ведению документации, относят:

  • Своевременность и полноту записей.
  • Медицинскую грамотность.
  • Достоверность.

Медицинская документация – это бумаги, которые имеют исключительно служебное назначение. В связи с этим она должна быть доступна тем лицам, которые пользуются ею на профессиональном уровне.

Карта пациента

Она считается главным медицинским документом. Карта заводится на каждого посетителя.

Характер патологии, частота и продолжительность визитов, диагноз, назначенная терапия не оказывают никакого влияния на требования к ведению медицинской документации.

Как правило, заполнение карты осуществляется при каждом посещении врача. Специалист вносит в нее сведения о жалобах пациента, поставленном диагнозе, назначенных лекарствах, ходе терапии и ее эффективности.

Специфика карты

Нормы по заполнению данного документа, как и прочих бумаг медучреждения, установлены в специальном Приказе Минздрава от 2004 года. В частности, специалистам предписано вносить в карту данные как временного, так и постоянного характера. К последним относят несколько пунктов, обязательных для заполнения. В первую очередь это личные данные больного.

Также обязательно составление таблицы уточненных диагнозов. Она находится на обложке карты. К постоянным сведениям относят также информацию об инвалидности и прочих тяжелых патологиях. И, наконец, в число пунктов, обязательных для заполнения, входят результаты плановых осмотров. Отдельную карту заводят на каждого больного стационара, а также больничного отделения.

Особый образец заполняется при эвакуации.

Выписной эпикриз

Ведение медицинской документации в поликлинике предполагает не только сбор сведений непосредственно в том учреждении, которое посещает пациент. В карту заносятся данные и о лечении, проходившем за его пределами. Для этого используется выписной эпикриз.

Если человек некоторое время проходил лечение в больнице, то его карта, естественно, в течение этого периода находилась в учреждении, где он стоит на учете.

Поскольку правила ведения медицинской документации обязывают включать в нее все сведения, касающиеся здоровья гражданина, то делается выписка из его истории болезни. Выписной эпикриз вклеивается в карту.

Ведение медицинской документации в стационаре

Кроме прочих, установленных Минздравом бумаг, в данном учреждении заполняется специальный бланк. Им является форма 027/у. Она заменяет выписной эпикриз. Заполненный бланк 027/у выдается непосредственно в стационаре.

Эта справка используется также в случаях, когда необходимо дополнить сведения в одной карте информацией из другой. Такие ситуации возникают, в частности, когда больной посещает сразу несколько учреждений.

Так как правила ведения медицинской документации обязывают всегда заводить на больного карту, не подлежащую выносу за пределы больницы или поликлиники, то их образуется в указанном случае несколько.

Особенности заполнения

По сути, выписной эпикриз, как и форма 027/у, представляет собой краткую историю болезни. Выдается она после выписки из учреждения. Собственно, поэтому документ так и называется – выписной. В нем отражаются результаты лечения.

Здесь следует сказать, что этот документ, в принципе, является разновидностью эпикриза в широком понимании этого слова.

Последний выступает в качестве заключения, определенного суждения в отношении причин патологии, процесса и характера терапии, изменений состояния больного, итогов лечения и так далее.

Эти документы имеют свою специфику. От прочих бумаг они отличаются направленностью и прямой связью непосредственно с больными. Последнее обусловлено тем, что оформляются они с целью передачи пациенту для предъявления по месту требования.

В наиболее развернутом виде составляются справки описательного типа. Однако в практике их существует не так много. Обычно справки имеют сокращенный вид. В качестве одного из ярких примеров можно привести упомянутый выше эпикриз.

Или же справки в садик или школу.

Распространенные ошибки заполнения

В числе наиболее часто встречающихся нарушений ведения документации в учреждении можно назвать следующие:

  • Отсутствие обоснований для госпитализации, клинического и предварительного диагнозов.
  • Недочеты при описании жалоб, объективного обследования, анамнеза.
  • Отсутствие оснований для проведения тех либо иных вмешательств.
  • Неверное оформление записей о назначенной медикаментозной терапии.
  • Отсутствие информированности больного и его добровольного согласия на вмешательство.
  • Низкая информативность эпикризов, записей консультантов, дневников.
  • Отсутствие указаний на итоги проведенных терапевтических мероприятий.
  • Невнесение в документ времени осмотра больного врачом или консультантами, а также данных о проведении хирургического вмешательства.
  • Формальный характер указанных сведений, неразборчивость и небрежность заполнения, нарушенная хронология при изложении информации. Отсутствие подписи лечащего врача или заведующего отделением.
  • Отсутствие данных о динамическом наблюдении за больным и этапных эпикризов.

Необходимо отметить, что многие описательные документы, в частности, выписной эпикриз или непосредственно история болезни требуют от специалиста немалых усилий. Тем не менее, невозможно обойтись без процедуры их заполнения.

В заключение

Законодательство, регулирующее сферу здравоохранения, постоянно совершенствуется. Учитываются международные стандарты, принимаются новые нормы, касающиеся заполнения и ведения учетно-отчетных документов в учреждениях.

На правительственном уровне решается задача по обеспечению работников наиболее эффективными инструментами для сбора и обобщения данных. Вместе с тем государство ставит цель облегчить работу врача, создать условия, при которых оформление соответствующих документов будет не мешать его основной деятельности, а способствовать ей.

Грамотное ведение медицинской документации имеет важнейшее государственное и социальное значение сегодня.

Источник: https://FB.ru/article/182455/vedenie-meditsinskoy-uchetno-otchetnoy-dokumentatsii-pravila-i-trebovaniya

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.